前言
Netflix紀錄片《墜：波音大調查》今年2月份上映，探討近年最為嚴重的兩起空難事故—2018年10月獅航(Lion Air)610號航班及2019年3月衣索比亞航空(Ethiopian Airlines)302號航班，於起飛後不久墜毀，346名乘客及組員全數罹難。紀錄片非常精彩，藉由深入淺出的鋪陳，從事故發生後，罹難者家屬的悲傷、大眾一頭霧水、不明白肇因的無助，到航空公司與波音互踢皮球的輿論風向。
確定技術面，飛機設計上的缺陷之後，又追查到波音公司內部的組織文化脈絡、為什麼會產生對飛安有極大風險，但卻毫無交叉檢核機制的設計。透過記者、線上民航機師、波音前員工、罹難者家屬、調查小組主席的陳述，用新聞稿、資料畫面輔助，非常完美的呈現了這個議題為什麼重要、讓觀眾很輕易的能辨認出整件事哪裡出了錯。非常推薦準航空人們花個1.5小時，好好把這部片看過一遍！
這篇文章整理出看完紀錄片後，站長感到最震驚的地方，再搭配一些資料補充，相信會讓準航空人們更加了解航空產業鍊。任何事故的成因都是相當複雜的，除了單純的技術問題、人為錯誤，更難解的是背後的組織文化、市場競爭等結構性問題，邀請大家一起來思索、剖析這個近代最駭人的案例！
商業競爭下，急就章推出的波音737MAX
2014年，Airbus推出 A320neo，省油的特性讓他迅速成為市場寵兒，過往曾是市佔第一的波音被反超，在經營管理層的決策下，要求員工用最短時間、最低成本推出可與之抗衡的機型，挽救市占率，於是1967年首飛的波音737衍伸機種— B737 MAX隨之而生。
推出新機型需要付出的成本
研發一個全新的機型，至少需要7~8年的時間，而衍伸機型就沒有這麼複雜了，部分調整既有設計上、換顆發動機，就可以有新的賣點。
然而，任何新的機型都一樣，須經過監管機關認證放飛，認證的過程可能長達數年。如果新一代跟上一代的差異很小，代表FAA(美國聯邦航空總署)可能更快放飛該機型，也可以同意轉換新一代機型不需要太多訓練課程。這點可說是造成兩起空難發生的原因。
訓練成本和人命，哪一個貴？
這兩起B737MAX的空難事故歸因於這個機型的新設計—MCAS（操控特性增益系統）。MCAS使用單一攻角感測器數據，搭配空速、飛行高度等數據來判斷飛機是否即將進入失速狀態，強制將機頭下壓避免飛機失速。這兩起空難事故發生源自於攻角感測器失靈，回傳錯誤訊息，明明飛機是正常爬升，MCAS卻自動啟動，強制將機頭下壓導致墜機。
為加速機型認證、降低航空公司購買新機型的機師訓練成本，波音採用了最粗暴也最離譜的方法—對FAA及其客戶隱匿B737MAX的重大設計變更(MCAS)，代表著2018年，全球執飛241架B737 MAX的機師，只接受了1小時的電腦課程，沒有額外模擬機訓練，更不知道MCAS將對他們造成多大的風險，以及緊急狀況發生時，正確的處理方式是什麼。
獅航的組員在空難發生時，根本不知道有MCAS這個東西，更不用說知道該怎麼關掉它；衣索比亞航空遇到相同情況時，已照著波音的建議步驟處理，仍無力回天。在後續的調查中才知道，機師如果沒能在10秒內做出正確處置，就不可能挽回，這個反應時間嚴苛的不可思議。
訓練成本降低，刺激了B737 MAX的買氣，卻賭上了飛安與無數乘客的生命。
訓練成本要花多少錢？
經過20個月的停飛，2020年11月FAA核准B737 MAX復飛。根據路透社與AeroTime Hub報導，一台B737 MAX模擬機要價763萬美元，航空公司在不自購模擬機的情況下，須租借其他訓練中心的模擬機來做機師訓練，租借費率落在每小時500~1000美元之間。而主管機關要求B737 MAX機師必須接受1.5~2小時的電腦訓練課程(CBT)、2小時的模擬機訓練及1小時的de-briefing課程，共計5小時的訓練。從這些資料可看出，如果當初波音不為了商業利益省略機型轉換訓練，每位機師的訓練成本，加上因訓練而暫停執勤造成的人事成本，至少2000美元跑不掉。為了省下2000美元，造成346個生命隕落，不勝唏噓。
原本可避免的災難，為何再次發生？
品牌形象讓人盲目
波音曾是美國最自豪的企業之一，他曾經代表工業技術的創新和榮耀。波音難以撼動的品牌形象，讓外界，甚至是FAA都不知道，數年來內部的管理制度已經讓這塊招牌一點一滴的生鏽。獅航事故發生後，波音質疑印尼籍組員訓練素質不佳，引導輿論風向，為了掩蓋自己的錯誤，持續拖延，不提供正確的訊息給FAA。
監管機關疏於督導
FAA於2018年底進行Transport Aircraft Risk Assessment Methodology (TARAM)報告指出，MCAS在MAX服役年限間還可能會造成15起空難事故，死亡人數超過2900名。儘管如此，FAA仍未強制停飛B737 MAX，在紀錄片中，記者認為波音和FAA基本上就是在賭，賭下一次事故不會發生，遺憾的是，不到五個月衣索比亞航空就發生了相同的事故。在眾議院運輸和基礎設施委員會的結案報告中也指出，FAA內部資深督導人員因為利益，常年對波音「放水」，以波音的財務危機、交期時程壓力為由，沒有善盡飛安審查就核准設計變更等等。
利潤與飛安，天平的兩個極端
在紀錄片中，採訪到一位波音前員工，在波音服務期間，他見證公司文化的改變，由原先對飛安的堅持、工程師可以開放的討論任何設計上的問題，並設法解決它，演變到如今以利益為導向，追求公司股價提升、裁員、降低成本，如果回報問題反而會被上層針對或扣薪。短期內確實取得了帳面上的成功(大量的訂單數字)，但發生了事故，一切就無所遁形，波音的聲譽降到谷底。這位波音前員工說，公司曾相信把事情做到最好、最極致，利潤就會跟著來，而現在卻完全變調了。波音把自己多年來經營的高端、匠人形象，降格成了成本導向、以量取勝的量產公司。
然而飛機製造的風險程度，遠比家用電器來得高。航空業具有大眾公共運輸性質，容錯率更低，也因此不能單純用利益和成本來營運，需要更嚴格的標準和主管機關的監督來確保飛行安全。這兩起空難悲劇，源於資本市場的貪婪，最值得信賴的飛機製造品牌，因為種種決策，螺絲逐漸鬆動，直到不可挽回的災難發生。利潤與飛安的取捨，永遠是航空產業的必考題。
最後來個總結
2022年的現在，撰寫這篇文章時，回去查2018、2019年的新聞，仍可以找到當時波音主張已逝的事故組員的訓練沒有達到標準、組員沒有做到應該做的程序等等，讓人感慨具有威信的公司，是如何輕易的操縱輿論、掩蓋真相。若非在短時間內，發生第二起事故，或許真相就不會水落石出，這部紀錄片也不會出現了。最後，期望波音、航空產業業者能記取歷史的教訓，對飛安標準嚴格以待，讓航空產業榮景再現。
參考資料
- https://www.reuters.com/article/us-boeing-737max-training-idUSKBN1ZL0EH
- https://www.aerotime.aero/articles/27264-Boeing-737-MAX-pilot-training-requirements
- Final Committee Report : https://transportation.house.gov/imo/media/doc/2020.09.15 FINAL 737 MAX Report for Public Release.pdf
- 波音官方網站B737專區: https://www.boeing.com/737-max-updates/
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