從《墜:波音大調查》看那些你應該了解的航空業運作

by Life Dispatcher
0 留言

前言

Netflix紀錄片《墜:波音大調查》今年2月份上映,探討近年最為嚴重的兩起空難事故—2018年10月獅航(Lion Air)610號航班及2019年3月衣索比亞航空(Ethiopian Airlines)302號航班,於起飛後不久墜毀,346名乘客及組員全數罹難。紀錄片非常精彩,藉由深入淺出的鋪陳,從事故發生後,罹難者家屬的悲傷、大眾一頭霧水、不明白肇因的無助,到航空公司與波音互踢皮球的輿論風向。

確定技術面,飛機設計上的缺陷之後,又追查到波音公司內部的組織文化脈絡、為什麼會產生對飛安有極大風險,但卻毫無交叉檢核機制的設計。透過記者、線上民航機師、波音前員工、罹難者家屬、調查小組主席的陳述,用新聞稿、資料畫面輔助,非常完美的呈現了這個議題為什麼重要、讓觀眾很輕易的能辨認出整件事哪裡出了錯。非常推薦準航空人們花個1.5小時,好好把這部片看過一遍!

這篇文章整理出看完紀錄片後,站長感到最震驚的地方,再搭配一些資料補充,相信會讓準航空人們更加了解航空產業鍊。任何事故的成因都是相當複雜的,除了單純的技術問題、人為錯誤,更難解的是背後的組織文化、市場競爭等結構性問題,邀請大家一起來思索、剖析這個近代最駭人的案例!

商業競爭下,急就章推出的波音737MAX

2014年,Airbus推出 A320neo,省油的特性讓他迅速成為市場寵兒,過往曾是市佔第一的波音被反超,在經營管理層的決策下,要求員工用最短時間、最低成本推出可與之抗衡的機型,挽救市占率,於是1967年首飛的波音737衍伸機種— B737 MAX隨之而生。

推出新機型需要付出的成本

研發一個全新的機型,至少需要7~8年的時間,而衍伸機型就沒有這麼複雜了,部分調整既有設計上、換顆發動機,就可以有新的賣點。

然而,任何新的機型都一樣,須經過監管機關認證放飛,認證的過程可能長達數年。如果新一代跟上一代的差異很小,代表FAA(美國聯邦航空總署)可能更快放飛該機型,也可以同意轉換新一代機型不需要太多訓練課程。這點可說是造成兩起空難發生的原因。

訓練成本和人命,哪一個貴?

這兩起B737MAX的空難事故歸因於這個機型的新設計—MCAS(操控特性增益系統)。MCAS使用單一攻角感測器數據,搭配空速、飛行高度等數據來判斷飛機是否即將進入失速狀態,強制將機頭下壓避免飛機失速。這兩起空難事故發生源自於攻角感測器失靈,回傳錯誤訊息,明明飛機是正常爬升,MCAS卻自動啟動,強制將機頭下壓導致墜機。

為加速機型認證、降低航空公司購買新機型的機師訓練成本,波音採用了最粗暴也最離譜的方法—對FAA及其客戶隱匿B737MAX的重大設計變更(MCAS),代表著2018年,全球執飛241架B737 MAX的機師,只接受了1小時的電腦課程,沒有額外模擬機訓練,更不知道MCAS將對他們造成多大的風險,以及緊急狀況發生時,正確的處理方式是什麼。

獅航的組員在空難發生時,根本不知道有MCAS這個東西,更不用說知道該怎麼關掉它;衣索比亞航空遇到相同情況時,已照著波音的建議步驟處理,仍無力回天。在後續的調查中才知道,機師如果沒能在10秒內做出正確處置,就不可能挽回,這個反應時間嚴苛的不可思議。

訓練成本降低,刺激了B737 MAX的買氣,卻賭上了飛安與無數乘客的生命。

訓練成本要花多少錢?

經過20個月的停飛,2020年11月FAA核准B737 MAX復飛。根據路透社與AeroTime Hub報導,一台B737 MAX模擬機要價763萬美元,航空公司在不自購模擬機的情況下,須租借其他訓練中心的模擬機來做機師訓練,租借費率落在每小時500~1000美元之間。而主管機關要求B737 MAX機師必須接受1.5~2小時的電腦訓練課程(CBT)、2小時的模擬機訓練及1小時的de-briefing課程,共計5小時的訓練。從這些資料可看出,如果當初波音不為了商業利益省略機型轉換訓練,每位機師的訓練成本,加上因訓練而暫停執勤造成的人事成本,至少2000美元跑不掉。為了省下2000美元,造成346個生命隕落,不勝唏噓。

原本可避免的災難,為何再次發生?

品牌形象讓人盲目

波音曾是美國最自豪的企業之一,他曾經代表工業技術的創新和榮耀。波音難以撼動的品牌形象,讓外界,甚至是FAA都不知道,數年來內部的管理制度已經讓這塊招牌一點一滴的生鏽。獅航事故發生後,波音質疑印尼籍組員訓練素質不佳,引導輿論風向,為了掩蓋自己的錯誤,持續拖延,不提供正確的訊息給FAA。

監管機關疏於督導

FAA於2018年底進行Transport Aircraft Risk Assessment Methodology (TARAM)報告指出,MCAS在MAX服役年限間還可能會造成15起空難事故,死亡人數超過2900名。儘管如此,FAA仍未強制停飛B737 MAX,在紀錄片中,記者認為波音和FAA基本上就是在賭,賭下一次事故不會發生,遺憾的是,不到五個月衣索比亞航空就發生了相同的事故。在眾議院運輸和基礎設施委員會的結案報告中也指出,FAA內部資深督導人員因為利益,常年對波音「放水」,以波音的財務危機、交期時程壓力為由,沒有善盡飛安審查就核准設計變更等等。

利潤與飛安,天平的兩個極端

在紀錄片中,採訪到一位波音前員工,在波音服務期間,他見證公司文化的改變,由原先對飛安的堅持、工程師可以開放的討論任何設計上的問題,並設法解決它,演變到如今以利益為導向,追求公司股價提升、裁員、降低成本,如果回報問題反而會被上層針對或扣薪。短期內確實取得了帳面上的成功(大量的訂單數字),但發生了事故,一切就無所遁形,波音的聲譽降到谷底。這位波音前員工說,公司曾相信把事情做到最好、最極致,利潤就會跟著來,而現在卻完全變調了。波音把自己多年來經營的高端、匠人形象,降格成了成本導向、以量取勝的量產公司。

然而飛機製造的風險程度,遠比家用電器來得高。航空業具有大眾公共運輸性質,容錯率更低,也因此不能單純用利益和成本來營運,需要更嚴格的標準和主管機關的監督來確保飛行安全。這兩起空難悲劇,源於資本市場的貪婪,最值得信賴的飛機製造品牌,因為種種決策,螺絲逐漸鬆動,直到不可挽回的災難發生。利潤與飛安的取捨,永遠是航空產業的必考題。

最後來個總結

2022年的現在,撰寫這篇文章時,回去查2018、2019年的新聞,仍可以找到當時波音主張已逝的事故組員的訓練沒有達到標準、組員沒有做到應該做的程序等等,讓人感慨具有威信的公司,是如何輕易的操縱輿論、掩蓋真相。若非在短時間內,發生第二起事故,或許真相就不會水落石出,這部紀錄片也不會出現了。最後,期望波音、航空產業業者能記取歷史的教訓,對飛安標準嚴格以待,讓航空產業榮景再現。

參考資料

喜歡我的文章請幫我按下下方「拍手」按鈕,給我一點支持!

歡迎訂閱電子報追蹤IG,新文章上架時會通知你喔!

You may also like

留言給我吧!